Zato bi bol u grudima trebalo definisati kao bilo kakav bol ili osećaj nelagodnosti u grudima, pa i u epigastričnoj zoni. Kada se misli na bol u grudima, tu spada i bol među lopaticama, ali treba istaknuti da postoje tzv. ekvivalenti bolu u grudima, a to su: bol u ramenima, i/ili nadlakticama, laktu, podlakticama, vratu, donjoj vilici. Mnogi bolesnici, sa kasnije verifikovanim po život opasnim kliničkim stanjima, inicijalno se žale na osećaj gušenja, nedostatak vazduha, ili kao da im hladan vazduh prolazi kroz pluća. Sve te manifestacije u širem smislu treba da budu predmet interesovanja onih koji se bave problemom bola u grudima, jer pato-anatomija i patofizilogija mogu da im budu zajedničke što implicira i ozbiljan poremećaj zdravlja.

Kod nas, u Srbiji, ne postoje istraživanja koja daju podatke o prevalenci i incidenci bola u grudima u široj populaciji.

Značajan globalni doprinos sagledavanju ovog problema u Evropi dat je nedavno .

U retrospektivnim anketnim ispitivanjima u 24 grada u Engleskoj, Velsu i Škotskoj, u slučajno izabranom uzorku od 7735 osoba muškog pola 40-59 godina starosti, u 14% je bio prisutan bol sugestivan za stabilu anginu i u 24% tzv atipičan bol u grudima (7) (Tabela 1). Relativni rizik (RR) za nastanak neželjenih kardiovaskularnih događaja, prema grupi koja nije imala bol u grudima, minimalno je rastao od grupe sa atipičnim bolom u grudima, pa do RR od 4.5 (CI: 3.57-5.66) kod onih koji su u upitniku imali odgovor o postojanju tipičnog bola u grudima i mogućem ranije preležanom infarktu miokarda. Ovaj podatak iz Velike Britanije pokazuje da je bol u grudima relativno čest, nađen je kod 38% ispitanika. Studija u Gotenburgu pokazala je da 7 poziva dispečerskom centru (ZZHMP, terenske službe, policija, vatrogasci) na 1000 stanovnika u toku godine, obavlja se zbog bola u grudima. Akutni bol u grudima je bio zastupljen sa 25% od svih poziva (8).

Kod nas je beogradski ZZHMP u retrospektivnoj analizi našao da je u periodu 01.01.2002-15.05.2002., bilo ukupno 40198 poziva, a od toga zbog bola u grudima 4432 i gušenja 2406 (9). Iako je bol u grudima u našoj statistici učestvovao sa 11%, ako se sabere sa gušenjem u 17% svih poziva, u apsolutnim brojevima beogradski podaci su uporedivi sa podacima iz Gotenburga 7/1000 stanovnika na godinu dana. Po Gotenburgskoj projekciji, ako se uzme da Beograd ima 2 miliona stanovnika, predviđeni broj poziva zbog bola u grudima bi trebalo da bude 14000 godišnje, a po beogradskom ZZHMP projektovano sa 4.5 meseca na godišnji nivo, u Beogradu bi trebalo da bude 11819 poziva zbog bola u grudima, a ako se na to doda i gušenje onda je to 18234 poziva. Treba imati u vidu i podatak da se u Beogradu mnogi bolesnici sa bolom u grudima javljaju i terenskim službama domova zdravlja, kao i da direktno idu u urgentni centar i druga hitna prijemna odeljenja, te je ovaj broj i veći. I možda najvažnije, u ovoj statistici bola u grudima nalaze se brojevi samo za one bolesnike kojima je poslata ekipa hitne pomoć, a svi oni pozivi gde su se bolesnici žalili na bol u grudima, a dispečer je procenio kao nevažne i nije poslao ekipu, nisu ni registrovani. Ovaj broj bolesnika bi u retrospektivnoj analizi mogao da se otkrije samo preslušavanjem audio traka. Iz ove statistike, izgleda da je relativno manje učešće bola u grudima u Beogradu 11% (odnosno 17% ako se uzme i simptom gušenje) u odnosu na druge svetske centre gde je to oko 25%, ne zbog apsolutno manjeg broja poziva bolesnika sa bolom u grudima, već i zbog više poziva zbog drugih razloga.

Vidi se da je i u te tri serije (Tabela 3) (11,12,13) bilo najviše muskulo–skeletnih uzroka za bol u grudima (oko 45%), a kardijalni uzrok je bio prisutan u oko 20% slučajeva. U oko 10% slučajeva psihijatrijski ili neurogeni faktor se označavao kao uzrok bola u grudima (panični napadi i drugo) Smatra se da će za vreme radnog veka, doktor opšte medicine imati oko 25% svih pregleda zbog pacijenata sa problemom bola u grudima (14,15). Kod nas – na na nivou doktora opšte medicine – nema statističkih podataka o epidemiologiji različitih etioloških faktora kod bolesnika sa bolom u grudima.

Što se tiče dispečerskih centara, već je navedeno da je to u svetu oko 25-28% u odnosu na sve pozive, a kod nas oko 11%, što bi moglo da zamagli realnu veličinu ovog problema kod nas. Naime, kao što je već navedeno u apsolutnim brojevima, bol u grudima je veliki, ako ne i veći problem kod nas nego u navedenim serijama, ali je učešće bola u grudima u odnosu na ukupan broj poziva dispečerskom centru manji zbog većeg broja ostalih poziva (koji nemaju veze sa bolom u grudima). U svetskim serijama od tih 25-28% bolesnika sa bolom u grudima, u 40% je potvrđena miokardna ishemija ili miokardni infarkt, a u 66% radna dijagnoza je bila "moguća miokardna ishemija ili infarkt". Inače, bez obzira na prisustvo ili odsustvo bola u grudima od svih upućenih poziva oko 15% je bilo zbog kardijalne ishemije (61).

U našoj gore navedenoj retrospektivnoj analizi u ZZHMP u Beogradu, radnu dijagnozu akutni koronarni sindrom (AKS) je od ekipa SHMP na terenu dobilo 672/4432 (15%) bolesnika sa bolom u grudima i 129/2406 (5.4%) bolesnika sa gušenjem. Ukupno znači, radna dijagnoza AKS u 801 bolesnika, što čini 2% od broja svih poziva (bol u grudima i sve drugo). U 200 od tih 801 bolesnika uspelo se u tome da se sazna završna dijagnoza – data u stacionarnim ustanovama, te je nađeno da je potvrđena dijagnoza AKS u 67 od tih 200 bolesnika (33.5%) (9).

U već spomenutoj analizi ZZHMP u Nišu, kardijalni uzrok bola u grudima je bio u 1618 od 2068 bolesnika (78%), a AKS je bio prisutan u 88 od 2068 bolesnika (4.3%) sa bolom u grudima, a stabilna angina u 676 od 2068 bolesnika (32.7%)sa bolom u grudima. AKS ili stabilnu anginu je imalo 854 od 2068 (41.3%) bolesnika sa bolom u grudima. To se slaže sa gore navedenom serijom Herlitz (1995) gde je, takođe, nađeno 40% ishemije kod onih sa bolom u grudima.

Srce je bogato receptorima za bol, a nervi se ne nalaze samo oko kardiomiocita već i u intersticijumu, oko aorte, plućne arterije, arterija, arteriola, kapilara, venula i vena. Ta nervna vlakna su holinergička, adrenergička i peptidergička. Postoje i mehanoreceptori i hemoreceptori koji reaguju sa većim ili manjim pragom nadražaja na mehaničke i hemijske stimuluse.

Međutim, u predelu grudnog koša, postoji obilje receptora za bol u koži, nešto manje u dubljim tkivima, a još manje u visceralnim organima. Bolni nadražaji iz kutanih receptora se prenose preko mijelinskih A-vlakna, a iz visceralnih organa preko nemijeliskih C-vlakana. Somatska i visceralna nervna vlakna koja prenose bol, u kičmenu moždinu ulaze zajedno. Ova vlakna se projektuju na dorzalne rogove konvergentnih neurona koji takođe dobijaju nervne impulse od somatskih i drugih visceralnih vlakana u istom dermatomu. Konvergencija aferentnih nervnih impulsa iz visceralnih i somatskih senzornih vlakana u isti dorzalni neuron u dorzalnim rogovima, najverovatnije je objašnjenje za lokalizaciju somatske komponente pri visceralnom bolu. Slaba mogućnost lokalizacije visceralnog bola objašnjava se vrlo malim brojem nervnih vlakana u visceralnim strukturama. Osim toga, visceralni bol se može preneti na susedni segment kicmene mozdine, dok somatski bolni stimulus ide samo na jedan nivo kičmene moždine.

Sa kliničke tačke gledišta kutani bol je bolje lokalizovan i retko ima preneseni bol. Može biti praćen lokalnom osetljivoscu i reaguje na razlicite provokacije. Somatski visceralni bol je slabo lokalizovan, a preneseni bol je često prisutan. Tipičan primer visceralnog bola su bol kod miokardnog infarkta, plućne embolje, disekcije aorte i medijastinalnih bolesti.

Simptomi i klinički nalaz: Kod bolesnika sa bolom u grudima bitno je brzo indentifikovati one koji bi mogli da imaju jedno od sledećih stanja: akutni koronarni sindrom, aortnu disekciju, plućnu emboliju, akutni pneumotoraks. Ti bolesnici ne idu redom po konceptu "Petoro Vrata" – već po mogućstvu – najbržim putem do sekundarnih i tercijarnih zdravstevenih ustanova koje imaju urgentna odeljenja specijalizovana za savremeno lečenje ovih bolesnika. Potrebno je ponovo istaći da težina simptoma ne koreliše sa težinom patofiziološkog procesa i krajnjim ishodom. Olakšavanje bola uzimanjem sublingvalnog nitroglicerina, govori u prilog kardijalne etiologije bola u grudima.

Kardijalni ishemijski bol: Javlja kod tzv. akutnih koronarnih sindroma (AKS) koji čine nestabilna angina, non-Q i Q miokardni infarkt, ali u manje varijabilnoj i dramatičnoj formi i kod stabilne angine. Kod AKS, bol je obično iza grudne kosti, na široj površini, pokazuje se celom šakom a ne jednim prstom, širi se u oba ramena. Interesantno je da su oni kod kojih se bol širio u desno rame, češće imali akutni infarkt, nego oni kod kojih se širio u levo rame (19,20). Kod žena sa akutnim infarktom miokarda bol se češće širio u vrat, vilicu i među lopatice nego što je bio slučaj kod muškaraca.

Kardijalni neishemijski bol: Kod afekcije perikarda, miokarditisa, prolapsa mitralne valvule, plućne hipertenzije ili kardiomiopatija. Perikardni bol se tipično menja sa respiracijama i promenom položaja. Dodatna anamneza, fizički pregled i EKG, ehokardiogram i laboratorijske analize olakšavaju diferencijalnu dijagnozu. Često se ekstrasistole, češće ventrikularne, osete kao kratak bol u grudima

Bol kod disekcije aorte: Obično se oseti kao iznenadan oštar, cepajući, razdirući, može da se širi u leđa ili trbuh, već prema putu disekcije. Ako je zahvaćena ascendentna aorta, može da se oseti i u vratu, a ako je disekcijom zahvaćeno ušće koronarne arterije, češće desne, može da postoji i bol od disekcije i bol kardijalnog ishemijskog porekla. Oko 20% bolesnika može da ima sinkopu. Bol kod akutnog infarkta miokarda obično počinje postupnije, i tup je po karakteru.

Bol pulmonalnog porekla: Najopasniji je onaj koji se javlja zbog plućne embolije, visceralnog je tipa i obično je praćen dispnojom. Kod pneumotoraksa može biti iznanadan, oštar, na primer posle kašlja, praćen dispnojom. Pleuralni bol se karkteriše vezom sa respiratornim ciklusom i položajem tela. Bolesnik obično leži na strani gde se javlja bol, da bi imobilisao taj hemitoraks, ali nisu retki izuzeci da bolesnici tvrde da ne mogu da legnu na stranu koja ih boli. Pleurodinija je bol pleuralnog porekla, nejasne etiologije.

Muskuloskeletni bol: Bolesnici sa ovim bolom obično imaju prethodnu istoriju sličnog bola – često vratnu spondilozu. Bol je kutanog tipa, može se lokalizovati, osetljiv je na dodir, a može se napr. ublažiti masažom. Javlja se u sklopu Herpes zoster infekcije. Kostohondralne promene, takođe, mogu biti uzrok bola u grudima.

Gastrointestinalni bol: Poremećaji ezofagusa, motiliteta, ezofagitis, gastritis, ulkus želuca i duodenuma, hiatus hernija sa refluksnim ezofagitom mogu nekada dati bol u epigastrijumu koji se širi po grudima. Bolovi takvog tipa mogu se videti i kod miokardnog infarkta dijafragmalne lokalizacije, te je tu diferencijalna dijagnostika veoma značajna. Nekada, bol porekla žučne kesice, jetre ili pankreasa može da imitira bol u grudima. Ovo je naročito važno zato što se kod nekih bolesnika u momentu bola jave i promene u T talasu, što još više može da zavara u smislu kardijalne ishemijske etiologije.

Psihijatrijski poremećaji: Bol u grudima kod psihijatrijskih poremećaja, obično se javlja u epizodama paničnih napada, ali može se javiti i kod depresivnih ili anksioznih stanja. Uobičajeno postoji pozitivna istorija za psihijatrijsko oboljenje.

U Tabeli 5 su date tipične kliničke karakteristike bola u grudima uzrokovanim različitim etiološkim faktorima kao i diferencijalna dijagnostika i terapijski postupak kod bolesnika sa bolom u grudima, a na Grafikonima 2 i 3, dijagnostički i terapijski algoritam kod bolesnika sa bolom u grudima.

Lečenje plućne embolije trombolitičkom terapijom

Trombolitička terapija je indikovana kod bolesnika sa masivnom embolijom pluća, koja se klinički prezentuje znacima kardiogenog šoka i/ili hipotenzije:

1. Većina kontraindikacija za trombolitičku terapiju u masivnoj emboliji pluća je relativna.